1、是否有一个温暖和睦的家庭？
是。　 否。

2、你的兴趣是否广泛？
是。  否。

3、是否有几个家庭以外的亲朋好友经常在一起会面叙谈？
是。   否。

4、体重是否在“理想体重”上下2．5公斤以内？
是。   否。

5、每周能否参加三次以上某种形式的彻底放松的活动？
是。   否。

6、每周内是否从事30分钟以上的体育活动？
否。 活动一次。 活动二次。 活动三次。

7、每周至少有一次从有益健康、营养平衡出发而设计的膳食吗？
是。   否。

8、一周内是否有过使你确实感到高兴的事？
否。 一次。 二次。 三次。

9、在家里，是否有一个使你感到舒适放松，或可以静处的一个环境？
是。   否。

10、在日常生活中，是否能掌握合理安排时间的技巧？
是。   否。

11、是否每天抽烟？
否。 抽一包。 抽二包。 抽三包。

12、是否用药物或酒类帮助你入睡？
否。 每周使用一次。 每周使用二次。 每周使用三次。

13、白天，是否用药或酒类减轻你的焦虑或使你镇静？
否。 每周使用一次。 每周使用二次。 每周使用三次。

14、你是否有将办公室内的工作带回家晚上做的习惯？
否。 每周一次。 每周二次。 每周三次。